泰来县人民政府关于印发全县城镇职工和城乡居民医疗保险政策调整两个方案的通知
时间:2020-05-20
作者:泰来县
来源:泰来县
  各乡镇政府,县政府各委、办、局,各直属单位:
  《全县城镇职工医疗保险政策调整方案》和《全县城乡居民医疗保险政策调整方案》业经县政府2020年第三次常务会议讨论通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。



  泰来县人民政府   
 2020年5月20日  

全县城镇职工医疗保险政策调整方案

  按照《进一步巩固和完善基本医疗保障市级统筹工作的指导意见》(黑医保发〔2019〕56号)文件要求,进一步推进黑龙江省城镇职工医疗保障市级统筹,逐步缩小医保政策差异,依据齐齐哈尔市现行城镇职工医疗保险政策,将全县城镇职工医疗保险政策调整如下:
  一、调整城镇职工退休人员最低缴费年限
  1.2000年11月以前参加工作,其工龄视同缴费年限,按整年计算。含视同缴费年限男性达到25年,女性达到20年,在我县办理退休手续并达到法定退休年龄(未达到法定年龄的退休人员与在岗职工参保人员同等标准缴费,待达到法定退休年龄,方可享受退休人员待遇),最低缴费年限达到15年,其中办理退休手续时应连续缴费满10年,方可享受退休人员医保待遇,不再缴纳基本医疗保险费。未达到最低缴费年限的参保人员需按本人在岗现行缴费基数、缴费比例进行补缴。
  2.2000年11月以后参加工作,累计最低缴费年限男性须满25年,女性须满20年,达到法定退休年龄时,且在办理退休手续前连续缴费满10年,方可享受退休人员医疗保险待遇。未达到最低缴费年限的参保人员需按本人在岗现行缴费基数、缴费比例进行补缴。
  3.统筹区外医疗保险关系转入人员,达到法定退休年龄时在我县统筹区内办理退休,且达到最低缴费年限、退休前在我县统筹区域内连续缴费不低于10年,方可办理在职转退休手续,享受退休人员医疗保险待遇。
  二、调整城镇职工退休人员个人帐户划入比例
  退休人员个人账户由统筹基金划入退休费的1.5%提高到2.5%。国有破产企业退休参保人员不享受个人帐户待遇。
  三、调整城镇职工门诊待遇
  1.调整城镇职工门诊慢性病待遇。调整后门诊慢性病共27种,病种名称、报销比例、支付限额附表附后。经过鉴定享受我县门诊慢性病待遇的参保人员,在异地定点医疗机构门诊按照我县门诊特殊慢性病政策实施诊治,发生的医疗费用由个人先垫付后按我县门诊特殊慢性病政策核销。国有破产企业退休参保人员不享受门诊慢性病待遇。
  2.增加城镇职工门诊特殊治疗项目。以下政策无医院等级限制。一是原门诊慢性病病种“大器官移植术后”纳入门诊特殊治疗管理,最高支付限额50000元,报销比例90%。二是增加血液灌流综合收费、血液滤过综合收费、腹膜透析液(含碘伏帽)特殊治疗项目,职工基本医疗保险报销比例90%;血液透析综合收费职工基本医疗保险报销比例91%。(注:乙类药品、诊疗项目按相关政策执行)
  3.取消爱心护养院城镇职工门诊统筹待遇。
  四、调整城镇职工基本医疗住院报销待遇
  住院报销由县内在职职工报销比例90%、退休职工报销92%,县外在职职工报销比例80%、退休职工报销比例82%调整为三级医院报销比例86%,二级及以下医院报销比例94%,最高支付限额(含自付费用)为10万元。国有破产企业退休参保人员享受基本医疗住院报销待遇。(注:乙类药品、诊疗项目按相关政策执行)
  五、调整城镇职工大额补助医疗保险待遇
  大额补助医疗保险由县内报销比例90%、县外报销比例80%调整为三级医院报销比例90%、二级及以下医院报销比例92%。最高支付限额(含自付费用)由12万元调整为27万元。国有破产企业退休参保人员不享受大额补助医疗保险待遇。
  六、调整城镇职工异地就医待遇
  城镇职工基本医疗保险异地就医直接结算实行登记备案制,备案后可在居住地国家异地结算平台联网医院直接结算,因特殊原因无法通过异地就医直接结算系统实现结算,可按规定进行手工报销,手工报销材料为:医疗费用结算票据、医疗费用明细清单、诊断书(急诊诊断证明)3项。以下情况需提供住院病历复印件:①涉及外伤、生育、美容、矫形、有第三方责任人、医疗事故等相关住院的;②医疗总费用3万元(含3万元)以上的;③急诊疾病住院的。住院病历复印件需在就诊医院病案室复印并盖章,包括病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单。


  七、城镇职工特殊人员待遇
  1.建国前参加革命工作的老工人(含老兵)。按照《关于提高建国前参加革命工作的老工人(含老兵)和在乡复员军人医疗待遇的通知》(齐人社发〔2014〕14号文件)要求,参加我县城镇职工基本医疗保险的建国前老工人(含老兵)基本医疗保险政策范围内,仅适用于基本医疗保险,不包括大额补助医疗保险,所发生的住院医疗费用(医疗总费用—100%自费费用—起付线费用)报销比例为90%,不足的费用补差。
  2.1949年10月1日—1953年12月31日参军复员到企业退休人员。按照《关于提高1949年10月1日—1953年12月31日参军复员到企业退休人员基本医疗保险待遇的通知》(齐人社发〔2015〕10号)要求,已参加城镇职工基本医疗保险的1949年10月1日—1953年12月31日参军复员到企业的退休人员,其基本医疗保险政策范围内所发生的住院医疗费用报销比例不低于80%(政策范围内费用不包括医保支付限额以外费用和其他医保不予支付费用),不足的费用补差。
  此前我县有关城镇职工医保政策政策如与本方案内容不符,以本方案为准。
  附件:职工门诊慢性病种类、结算限额、报销比例一览表

职工门诊慢性病种类、结算限额、报销比例一览表

病  种

报销比例

每年最高结算限额(含自付费用)

脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)

80%

3,600

糖尿病合并症

4,000

肝硬化失代偿期

8,000

各种恶性肿瘤

5,000

脱髓鞘病

5,000

帕金森氏病

4,500

再生障碍性贫血

120,000元;第2-310,000元;第3年后不再享受待遇。

血友病

20,000

类风湿关节炎(有严重肢体功能障碍)

6,000

原发性血小板增多症

8,000

真性红细胞增多症

8,000

骨髓纤维化

8,000

系统性红斑狼疮

 

8,000

心脏瓣膜置换术后

4,500

精神系统疾病

4,000

大血管支架植入术后

8,000

白塞病

8,000

大血管搭桥术后

8,000

高血压级以上)

2,000

尿毒症

90%

10,000

肺源性心脏病(慢性心力衰竭)

80%

1500

风湿性心脏病(心功能不全3级以上)

1500

冠心病(心功能不全3级以上)

1500

慢性阻塞性肺疾病

1500

活动性结核病

1200

房颤

1200

慢性肾功不全(Ш期以上)非透析

90%

1500


全县城乡居民医疗保险政策调整方案

  按照《进一步巩固和完善基本医疗保障市级统筹工作的指导意见》(黑医保发〔2019〕56号)文件要求,进一步推进黑龙江省城镇职工医疗保障市级统筹,逐步缩小医保政策差异,依据齐齐哈尔市现行城乡居民医疗保险政策,将全县城乡居民医疗保险政策调整如下:
  一、调整城乡居民医保门诊待遇
  1.调整后门诊慢性病共22种,病种名称、报销比例、支付限额附表附后。经过鉴定享受我县门诊特殊慢性病待遇的参保人员,在异地定点医疗机构门诊按照我县门诊特殊慢性病政策实施诊治,发生的医疗费用由个人先垫付后按我县门诊特殊慢性病政策核销。
  2.增加城乡居民医保门诊特殊治疗、特殊用药待遇。以下政策无医院等级限制。一是原门诊慢性病病种“大器官移植术后”纳入门诊特殊治疗管理,最高支付限额40000元,报销比例80%。二是增加血液灌流综合收费、血液滤过综合收费特殊治疗项目,城乡居民基本医疗保险报销比例80%;血液透析综合收费、腹膜透析液(含碘伏帽)城乡居民基本医疗保险报销比例82%(注:乙类药品、诊疗项目按相关政策执行)。
  3.增加城乡居民高血压、糖尿病门诊用药待遇。享受人员范围:参加城乡居民基本医疗保险,经二级及以上定点医疗机构诊断为高血压、糖尿病并出具诊断意见,需要采取药物治疗且未纳入门诊慢性病保障范围的“两病”人员。报销待遇:年度起付线为100元,高血压最高支付限额300元,糖尿病最高支付限额500元。二级定点医疗机构报销比例为50%,二级以下定点医疗机构报销比例为55%。(注:乙类药品、诊疗项目按相关政策执行)
  4.调整城乡居民医保门诊统筹待遇。参保人员可以在所有与我县签订协议的定点医疗机构享受门诊统筹待遇,门诊统筹待遇只限参保人员本人使用。在一个年度内,门诊统筹待遇最高支付限额(含自付费用)为150元。参保人员在一级(含社区卫生服务中心)或一级以上医疗机构就医,起付线为50元,起付线以上、最高支付限额以下的合规医疗费用报销60%,其余费用由参保人员个人承担。参保人员在乡镇卫生院或村级卫生所(室)就医不设起付线,最高支付限额以下合规医疗费用报销60%,其余费用由参保人员个人承担。门诊统筹待遇不再结转下年。
  5.取消爱心护养院城乡居民门诊待遇和布鲁氏菌病、肺结核门诊特殊用药待遇。
  二、调整城乡居民医保住院待遇
  城乡居民基本医疗保险最高支付限额由15万元提高到20万元。三级定点医疗机构报销比例由65%提高到75%,二级定点医疗机构报销比例由75%提高到80%,一级定点医疗机构及社区卫生服务中心报销比例由85%提高到90%,乡镇卫生院报销比例不做调整仍为90%。(注:乙类药品、诊疗项目按相关政策执行)
  低保人员住院报销起付线调整:三级定点医疗机构住院报销起付线由500元调整300元,二级定点医疗机构住院报销起付线由300元调整100元,一级定点医疗机构、社区卫生服务中心及乡镇卫生院住院免收起付线。
  三、城乡居民异地就医待遇。
  城乡居民异地就医直接结算实行登记备案制,备案后可在居住地国家异地结算平台联网医院直接结算,因特殊原因无法通过异地就医直接结算系统实现结算,可按规定进行手工报销。手工报销材料为:医疗费用结算票据、医疗费用明细清单、诊断书(急诊诊断证明)3项。以下情况需提供住院病历复印件:①涉及外伤、生育、美容、矫形、有第三方责任人、医疗事故等相关住院的;②医疗总费用3万元(含3万元)以上的;③急诊疾病住院的。住院病历复印件需在就诊医院病案室复印并盖章,包括病历首页、入院记录、出院记录、手术记录、医嘱单。


  四、城乡居民特殊人员待遇。
  按照《关于提高建国前参加革命工作的老工人(含老兵)和在乡复员军人医疗待遇的通知》齐人社发〔2014〕14号文件要求,参加我县城镇居民医疗保险的建国前入伍的在乡复员军人基本医疗保险政策范围内,仅适用于基本医疗保险,不包括大额补助医疗保险,所发生的住院医疗费用(医疗总费用—100%自费费用—起付线费用)报销比例为90%,不足的费用补差。
  此前我县有关城乡居民医保政策如与本方案内容不符,以本方案为准。

  附件:城乡居民门诊慢性病种类、结算限额、报销比例一览表。

城乡居民门诊慢性病种类、结算限额、报销比例一览表

病种名称

报销比例

年结算限额(含自付比例)

儿童白血病(14周岁以下)

70%

10000

各种恶性肿瘤

60%

5000

大血管搭桥术后

60%

6000

大血管支架植入术后

60%

6000

糖尿病合并症

60%

4000

肝硬化失代偿期

60%

4000

脑血管病后遗症(合并肢体功能障碍)

60%

2000

再生障碍性贫血

60%

120,000元;第2-310,000元;第3年后不再享受待遇。

系统性红斑狼疮

60%

4000

尿毒症

60%

8000

严重精神障碍疾病

100%

600

类风湿关节炎(有严重肢体功能障碍)

60%

4000

帕金森氏病

60%

2000

精神系统疾病

60%

2000

高血压级以上)

60%

2000

肺源性心脏病(慢性心力衰竭)

60%

1500

风湿性心脏病(心功能不全3级以上)

60%

1500

冠心病(心功能不全3级以上)

60%

1500

慢性病阻塞性肺疾病

60%

1500

活动性结核病

60%

1200

房颤

60%

1200

慢性肾功不全(Ш期以上)非透析

60%

1500


文件解读链接地址:http://www.tailai.gov.cn/pages/5ed5bccb1d41c839533d1083
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